Beyond a Public Health Emergency: Potential Secondary Humanitarian Impacts of a Large-Scale Ebola Outbreak

Assessment Capacities Project (ACAPS), February 2016

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FRANÇAIS

Cette étude examine la totalité des impacts humanitaires secondaires de la récente épidémie Ebola, divisés en différents secteurs différents (santé, eau/sanitaire/hygiène, sécurité, éducation, alimentation et subsistance). En ce qui concerne les impacts en terme de santé, il est clair que la faiblesse du système couplée aux manquements de l’intervention humanitaire a eu plusieurs conséquences négatives, telles que la disruption du traitement de maladies chroniques, la détérioration des services d’urgence, et l’augmentation de la mortalité non liée à Ebola.

Au début de la crise, la communauté internationale percevait l’épidémie uniquement comme une urgence de santé publique. L’intervention a été orientée vers le confinement de l’épidémie et le traitement des malades. L’objectif initial a été de fournir des lits pour les patients et de mobiliser des agents de santé. Les besoins de subsistance, d’éducation et de protection des populations affectées causées indirectement par l’épidémie ont été négligés.

Les acteurs humanitaires n’ont pas activé leurs moyens d’intervention, débloqué des fonds d’urgence ou mis en place des structures de coordination à cause de cette conception de la crise. Il a fallu du temps pour que la communauté internationale reconnaisse sa complexité et décide d’intervenir face aux impacts secondaires sur d’autres secteurs. L’une des leçons principales de cette épidémie est le besoin d’élargir le champ d’intervention humanitaire lors d’une épidémie Ebola de grande ampleur.

Les impacts primaires d’une épidémie Ebola de grande ampleur sont les conséquences directes et immédiates de l’épidémie sur la santé (personnes malades, décès, transmission continue etc.). Les impacts secondaires incluent les effets négatifs qui ne sont pas directement causés par l’épidémie mais plutôt par ses conséquences (système de santé, eau/sanitaire/hygiène, sécurité, éducation, alimentation et subsistance). Ces derniers peuvent s’étaler une période plus longue que l’épidémie et affecter un plus grand groupe de personnes.

Les impacts secondaires d’une épidémie Ebola de grande ampleur :

• La disruption du traitement des maladies chroniques : au Liberia, plus de 60% des installations qui distribuaient des médicaments antirétroviraux ont été fermés pendant l’épidémie.
• La diminution de la couverture vaccinale: les campagnes de vaccination de masse ont été suspendues afin d’éviter les rassemblements publics pendant l’épidémie Ebola. La couverture de la troisième dose des vaccins anti diphtérie, tétanos et coqueluche (DTC) a diminué de 25% entre août 2013 et août 2014.
• L’augmentation des maladies contagieuses et non transmissibles : le nombre de cas de Sida aurait pu augmenter puisque des centres de santé sont restés fermés pendant plusieurs mois. Les nouveaux patients séropositifs n’ont pas pu être identifiés, ce qui a entrainé une plus grande transmission du virus.
• La détérioration de l’état de santé des mères et des enfants : la diminution de la disponibilité et de l’accès aux services de santé maternelle a probablement fait augmenter les taux de mortalité maternelle et infantile.  L’augmentation de la sévère malnutrition dont souffraient les enfants de moins de cinq ans a également soulevé des inquiétudes.
• La détérioration des services d’urgence: seulement une minorité des spécialistes hospitaliers et des techniciens travaillaient encore. Par conséquent, la plupart des interventions d’urgence n’ont pas pu être réalisées, ce qui a entrainé des lacunes dans la prestation d’opérations qui auraient pu sauver des vies.
• La détérioration de la santé mentale: en Sierra Leone, le traumatisme de la crise Ebola a mis en danger la santé mentale des personnes à cause d’un accès réduit aux systèmes de soutien de la communauté et aux stratégies classiques pour faire face à une telle situation. La population a fait face sans soutien aux deuils et autres besoins psychologiques complexes, y compris la peur, l’inquiétude, l’isolation, la déconnexion et la séparation.
• La diminution du nombre de visites dans les centres de santé : en Guinée, les visites à l’hôpital ont diminué de 53% en Octobre 2014, les rendez-vous médicaux de 59% et les vaccinations de 30%.
• Migration vers les zones urbaines: le manque d’agents de santé et de CTE [Centres de traitement Ebola] dans les zones rurales a poussé de nombreuses personnes à déménager vers les villes.
• Le manque de personnel de santé formé de manière adéquate : la méfiance envers les structures sanitaires a augmenté. La formation inadéquate en prévention et contrôle des infections, ainsi que l’approvisionnement limité et la mauvaise qualité de l’équipement de protection a facilité la propagation d’Ebola au sein des centres de santé et entre les membres du personnel de santé.
• L’augmentation de la mortalité et de la morbidité non liées à Ebola : la non détection d’épidémies potentielles, la suspension des campagnes de vaccinations et la diminution des prestations fournies dans les centres de santé a probablement facilité l’augmentation de la mortalité et de la morbidité liées à des maladies qui auraient pu être prévenues et soignées.
• Autre – Pression sur des ressources rares, augmentation du taux de mortalité des maladies (taux de létalité).

Leçons apprises pour chaque secteur et meilleures pratiques:

• Identifier les besoins des patients en termes de santé mentale et psychologique plus tôt. En Sierra Leone, le Ministère de la Santé et le Ministère des Affaires Sociales ont conjointement dirigé des opérations pilotes. Des travailleurs sociaux ont collaboré avec des cliniciens pour mieux identifier les besoins de santé mentale des patients et faciliter le processus d’aiguillage.
• Prioriser les campagnes de communication et l’engagement des communautés afin de regagner la confiance de la population. Au Liberia, à la fin de l’épidémie, de nombreux efforts de sensibilisation ont été fournis pour convaincre les populations affectées de retourner dans les cliniques, surtout pour les soins prénataux et postnataux.
• Construire des structures spécifiques pour soigner les patients souffrant d’Ebola. La population a été rassurée et le niveau de peur a  diminué. Des installations telles que les centres de soins communautaires en Sierra Leone ont isolé les patients Ebola qui attendaient leur transfert vers un CTE [Centre de traitement Ebola]. Ils se sont avérés efficaces. La séparation entre les installations qui accueillaient les patients souffrant d’Ebola et ceux souffrant d’autres maladies était claire.
• Organiser des campagnes de communication destinées à rassurer la population et encourager l’utilisation des ambulances. Certaines organisations ont décidé de repeindre leurs ambulances une fois qu’elles étaient décontaminées pour passer un message visuel. Les expositions d’ambulances dans les villages, où les chefs de communauté effectuaient des tours dans les véhicules, ont aussi permis de rassurer la population.

ENGLISH

This study looks at the range of secondary humanitarian impacts of the recent Ebola outbreak, divided in five different sectors (health, water/sanitation/hygiene, safety, education, food and livelihood). With regards to health impacts specifically, it is clear that the weakness of the system coupled with the failings of the humanitarian intervention had various negative consequences, such as the disrupted treatment of chronic diseases, the deterioration of emergency services, and an increase of non-Ebola related mortality.

At the beginning of the crisis, the international community perceived the outbreak as a purely public health emergency. The response was oriented towards the containment of the epidemic and treatment of the sick patients. The initial focus was on providing beds for patients and mobilising health practitioners. The livelihoods, education or protection needs of the affected communities, indirectly caused by the outbreak, were left unaddressed.

Humanitarian actors failed to activate their surge capacity, or set up emergency funding and coordination structures, as a result of this perception of the crisis. It took time for the humanitarian community to recognise the complexity of the crisis and respond to the secondary impacts on other sectors. One major lesson learned during this epidemic has been the need to broaden the scope of the humanitarian response during a large-scale Ebola outbreak.

Primary impacts in a large scale Ebola outbreak are the direct and immediate consequences of the epidemic on human health (people being ill, death, continued transmission etc.). Secondary impacts include negative effects that are not caused by the epidemic itself but by its consequences (healthcare system, water/sanitation/hygiene, security, education, alimentation and subsistence). They can span a longer period that the outbreak and affect a wider group of people.

Secondary impacts of a large-scale Ebola outbreak:

• Disrupted treatment of chronic diseases: in Liberia, over 60% of facilities distributing antiretroviral medicines were closed during the outbreak.
• Decreased immunisation coverage: mass vaccination campaigns were postponed to avoid public gatherings during the Ebola outbreak. Coverage of the third dose of DTP [diphtheria, tetanus and pertussis] vaccination decreased by 25% between August 2013-2014.
• Increase of communicable and non-communicable diseases: the number of HIV cases could have increased since health facilities remained non-functional for months. New HIV-positive patients were not identified, leading to further transmission of the virus.
• Deterioration in maternal and child health status: decreased availability of and access to maternal health services likely increased rates of maternal and infant mortality. There were concerns that severe acute malnutrition in children under five increased as well.
• Deterioration of emergency services: only a minority of hospital specialists and technicians were still working. Consequently most emergency responses could not be carried out, leading to a gap in the delivery of critical-life saving operations.
• Deterioration of mental health: in Sierra Leone, the trauma of the Ebola crisis put people at increased risk of mental health problems, due to reduced access to community support systems and normal coping strategies. The population struggled with grief and complex psychological needs, including fear and worry, isolation, disconnection, and separation.
• Decreased number of visits to health facilities: in Guinea, hospital visits decreased by 53% in October 2014, medical appointments by 59% and vaccinations by 30%.
• Migration to urban areas: lack of health workers and ETUs [Ebola Treatment Units] in rural areas led many to move to urban areas.
• Inadequate training and supply of health staff: distrust in public health facilities increased. Inadequate training in infection prevention control (IPC) and limited supply and poor quality of protective materials led to the spread of Ebola in health facilities and among health staff.
• Increase of non-Ebola related morbidity and mortality: the lack of detection of potential outbreaks, suspension of vaccination campaigns, and a decrease in services provided at health facilities likely significantly increased morbidity and mortality related to preventable and treatable diseases.
• Other – Stress on scarce resources, increased of mortality of disease (fatality per case).

Sectoral lessons learned and good practices:

• Identify the mental health and psychosocial needs of patients earlier, to respond to growing mental health needs. In Sierra Leone, the Ministry of Health and Ministry of Social Affairs ran some joint pilot operations. Social workers worked alongside clinicians, to better identify patients’ mental health needs and facilitate the referral process.
• Prioritise communication campaigns and community engagement to regain the trust in the health system of the affected population. In Liberia, after the end of the outbreak, a lot of outreach was done to convince affected communities to go back to clinics, especially for antenatal and post-natal care.
• Put specific structures in place to care specifically for Ebola patients. This will reassure populations and diminish fear. Structures, like Community Care Centres in Sierra Leone, which isolated Ebola patients waiting for transfer to an ETC [Ebola Treatment Centre], proved to be successful. There was a clear separation between facilities handling Ebola patients and those with other diseases.
• Organise communication campaigns to reassure populations and encourage the use of ambulances. Some organisations repainted ambulances, once they were decontaminated, to visually convey a change. Ambulance exhibitions in villages, where community leaders took rides in the vehicles, were also successful in changing people’s perceptions.